Общее описание

Новообразование возникает на базе любой из тканей яичника. Название связано с рядом особенностей опухоли. В частности, она имеет капсулу, которая ограничивает её распространение, кровоснабжается по типу доброкачественной опухоли, нехарактерны метастазы. При этом клеточная структура близка к высокодифференцированному раку, рецидивирует после операции.

Этиология

Возникновение новообразования связывают с резкими изменениями гормонального фона, инфекционными болезнями половых путей, анатомическими аномалиями, отсутствием или нерегулярностью половой жизни. Для выявления причин в каждом конкретном случае требуется полноценное обследование.

Возможность генетической предрасположенности к подобным заболеваниям не доказана. Статистически установлена связь между пограничными опухолями яичника и поздними первыми родами, а также использованием внутриматочных спиралей. Тем не менее, прямая связь между этими явлениями не установлена.

Группы, наиболее подверженные риску

Среди женщин, которые обращаются за лечением возникшей пограничной опухоли яичника, большинство находятся в позднем репродуктивном возрасте – от 30 до 50 лет. Как правило, это женщины без детей или родившие первого ребёнка в возрасте более 28 лет. Возможно развитие патологии в более юном возрасте, но практически неизвестны случаи её возникновения после климакса.

Причины

Этиология пограничных опухолей яичников неизвестна. Предполагается, что основными причинами развития заболевания являются увеличение количества овуляторных циклов за жизненный период, нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофизом и половых – яичниками, расстройства иммунной регуляции. В отличие от причин, факторы риска патологии достаточно изучены, включают:

• Особенности репродуктивного анамнеза. Вероятность возникновения овариальных пограничных неоплазий значительно повышает бесплодие – это состояние имеется у 30-35% женщин на момент установления диагноза неоплазии. К другим факторам риска можно отнести нереализованную репродуктивную функцию, укорочение сроков лактации (менее полугода), раннее (до 11 лет) менархе, позднее (после 55 лет) наступление постменопаузы, ранний (до 19 лет) или поздний (после 35 лет) возраст первой беременности, аборты.
• Патологии половых органов. Риск атипической пролиферирующей эндометриоидной опухоли значительно повышает овариальный эндометриоз. Гинекологические операции по поводу миомы матки, внематочной беременности и гнойных воспалений придатков могут спровоцировать развитие новообразования ввиду нарушения трофики яичников.
• Эндокринные расстройства. К возникновению овариальных опухолей приводят патологии эндокринных желёз, нарушения метаболизма и нервной регуляции, приём лекарственных препаратов. Факторы риска: гиперандрогения любого генеза, аденома гипофиза, опухоли надпочечников, гипо- и гипертиреоз, тяжёлые повреждения паренхимы печени, заместительная эстрогенотерапия при климаксе, приём контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
• Инфекции. Считается, что вероятность возникновения опухоли коррелирует с количеством перенесённых аднекситов, хроническим воспалением, особенно вызванных специфическими (передающимися половым путём) инфекционными агентами. Важная роль отводится внутриклеточным микроорганизмам – патогенным типам микоплазмы и уреаплазмы.

К предрасполагающим условиям относятся заболевания и состояния, ослабляющие иммунную реакцию (сахарный диабет, тяжёлые инфекции, отравления), ожирение (в том числе имевшее место в детстве и юношестве), повышенное потребление жира (особенно в молодом возрасте). Возникновение опухолей потенцирует длительный психоэмоциональный стресс.

Клинические проявления

Для диагностики и лечения крайне важно своевременное распознавание. Для этого пациентке при любых подозрительных симптомах со стороны половых органов следует обращаться к гинекологу. Основные симптомы данной патологии:

• тянущие боли в паху без объяснимой причины;
• изменение характера менструальных выделений;
• нарушение цикла.

На ранних стадиях патологический процесс протекает бессимптомно. Признаки, указывающие на пограничную опухоль, неспецифичны, сходны с другими болезнями половых органов.

Симптомы

Симптомы заболевания многообразны и вариабельны. Чаще всего регистрируется болевой синдром – тупые тянущие боли в нижней части живота и области пупка, иррадиирующие в бёдра, голени и поясницу. Общие симптомы включают слабость, недомогание, похудание, быструю утомляемость, потерю работоспособности, нарушение сна и повышение температуры.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается тошнота, неприятные ощущения во рту, чувство переполнения желудка при потреблении даже небольших объёмов пищи, отрыжка, рвота, запоры. Со стороны мочевыводящей системы при росте опухоли регистрируются частые позывы, затруднение мочеиспускания. До 37% пограничных новообразований яичников протекает без каких-либо субъективных ощущений.

Обследование

Диагностический процесс занимает длительное время.

Для того, чтобы определить наличие новообразования, используется УЗИ малого таза, в спорных случаях – МРТ. Чтобы определить пограничный характер, необходима биопсия и гистологическое обследование. При этом обращают внимание на то, что клетки имеют атипичное строение, не инвазируют соседние ткани. Также потребуются дополнительные исследования, чтобы выявить сопутствующие нарушения.

Классификация

С учетом гистологического типа выделяют следующие виды пограничных неоплазий: серозную (атипическую пролиферирующую серозную опухоль, неинвазивную высокодифференцированную серозную карциному), муцинозную, эндометриоидную, светлоклеточную, опухоль Бреннера, смешанную. Серозные опухоли чаще наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, с частотой 35-45% поражают оба яичника, в 30% распространяются на брюшину, в четверти случаев обнаруживаются инвазивные импланты. При муцинозном типе поражения брюшины встречаемость имплантов составляет 10%. Для прочих гистотипов характерно локализованное одностороннее поражение.

Классификация атипических гиперплазий по степени распространённости и стадиям опухолевого процесса аналогична стадированию инвазивного рака, актуальная (пересмотр 2014 года) версия по FIGO выглядит следующим образом:

Стадия I (T1N0M0). Опухолевый процесс ограничен яичниками.

• Стадия IA (T1aN0M0). Первичный очаг находится в пределах одного яичника. Отсутствуют повреждение его капсулы, поверхностные разрастания, злокачественные клетки в смывах с брюшины.
• Стадия IB (T1bN0M0). В процесс вовлечены оба яичника (критерии поражения аналогичны стадии IA).
• Стадия IC (T1cN0M0). Характеризуется поражением одного или обоих яичников с повреждением их капсулы, наличием разрастаний на поверхности яичника или маточной трубы, опухолевых клеток в смывах из брюшной полости.

Стадия II (T2N0M0). Опухоль распространяется на органы малого таза.

• Стадия IIA (T2aN0M0). Метастазирование в матку, фаллопиеву трубу (трубы).
• Стадия IIB (T2bN0M0). Поражены другие тазовые структуры.

Стадия III (T3N0M0 или T1-3N1M0). Опухоль поражает брюшину за пределами малого таза или (и) регионарные лимфоузлы (необходимо морфологическое подтверждение).

• Стадия IIIA (T1-3N0-1M0). Характеризуется наличием микроскопических имплантов в забрюшинных лимфоузлах и по брюшине.
• Стадия IIIB (T3bN0M0 или T3bN1M0). Макрометастазы в ткани брюшины ≤2 см в наибольшем размере с наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах.
• Стадия IIIC (T3cN0M0 или T3cN1M0). Перитонеальные импланты {amp}gt;2 см с поражением (или без) лимфоузлов, а также капсулы печени, селезёнки без вовлечения паренхимы.

Стадия IV (T1-3N0-1M1). Имеются метастазы в отдалённых органах.

• Стадия IVA (T1-3N0-1M1a). Плевральный выпот с опухолевыми клетками.
• Стадия IVB (T1-3N0-1M1b). Импланты, поражающие отдалённые органы и периферические лимфоузлы.

Терапия

Лечение назначает врач после установления диагноза. Длительно оставлять патологию без лечения опасно.

Хирургическое лечение

Это единственный эффективный метод. Виды операции:

• органосохраняющие – при этом удаляют пограничную опухоль, часть здоровых тканей, но оставляют яичники;
• радикальные – удаление одного или обоих яичников.

Более серьёзные операции нецелесообразны.

Химиотерапия

При пограничной опухоли яичника нет необходимости в химиотерапии – она недостаточно эффективна, а её побочные эффекты могут оказаться более вредными, чем собственно патология.

Облучение

Лучевые методы также исключаются. Поскольку активность деления опухолевых клеток мало отличается от здоровых, применение лучевой терапии считается неэффективным.

Пограничные опухоли яичников

Общие сведения

Опухоль яичника пограничная — это опухолевидное новообразование с низкой злокачественностью, которое чаще всего не имеет болезненной симптоматики.

Пограничные новообразования были выделены в отдельную группу в 70-х годах прошлого века.

Но на протяжении длительного периода времени не было четкого определения, какие специалисты должны заниматься терапией пациенток с этой патологией.

Гинекологи общей практики придерживались тактики, применяемой при доброкачественных кистах. Не имели четких рекомендаций относительно терапии или контроля динамики и онкогинекологи.

Технически подобные образования, нельзя отнести к доброкачественным из-за частых рецидивов. Поэтому многих женщин беспокоит, когда выявлена пограничная опухоль – это развивается рак или нет? Однозначный ответ на этот вопрос дать сложно, хотя теме пограничных образований было посвящено множество отечественных и зарубежных монографий.

Некоторые специалисты считают их раком, но с низкой степенью злокачественности.

Другие же утверждают, что это не рак, ведь такие опухоли в большинстве случаев не опасны и крайне редко переходят в злокачественную форму.

К тому же, на протяжении длительного периода они не выходят за пределы пораженного органа и не нуждаются в столь агрессивном лечении, как злокачественные образования.

Стоит отметить, что независимо от разновидности, все образования делятся на степени по классификации международной федерации онкогинекологов, которая была принята для рака яичников. Кроме того, их делят на несколько типов:

1. Эндометриоидные новообразования, как правило, односторонние и могут достигать в диаметре 15 см. Чаще всего они имеют гладкую поверхность и губчатую структуру или содержат в себе небольшие кисты.
2. Муцинозные поражения диагностируются в основном у женщин в возрасте старше 50 лет. Такие опухоли имеют плотную капсулу и могут достигать очень крупных размеров. При этом за пределы яичника они в 95% случаев не выходят.
3. Пограничная серозная эпителиальная опухоль яичника – это капсула, наполненная жидкостью. Ее внешний вид будет отличаться в зависимости от типа роста. Так, если она поверхностная, то обычно напоминает цветную капусту из-за слияния множества сосочков разного размера. Серозные образования часто бывают двухсторонними. Причем временной интервал между развитием новообразований может составлять больше 5 лет.
4. Опухоли Бреннера диагностируются в крайне редких случаях. Они считаются полностью безопасными и имеют минимальный риск развития рецидива.

Цитологическая картина опухоли пограничного типа

Развитие пограничной опухоли в основном связано с генетической предрасположенностью. Однако существуют также второстепенные причины:

• нарушение обмена веществ;
• проблемы с органами ЖКТ;
• воспалительные процессы органов малого таза;
• экстрагенитальные патологии;
• отсутствие регулярной сексуальной жизни;
• осложнения, возникшие при родовом процессе.

Стоит отметить, что любая опухоль яичника, даже пограничная, тесно взаимосвязана с нарушением обменных процессов. Неправильные пищевые привычки или употребление продуктов низкого качества приводит к нехватке полезных веществ.

Дефицит витаминов A, C и E оказывает негативное влияние на общее состояние организма и гормональный фон. Также стимулирующее воздействие на эндокринную систему оказывает избыток жиров в рационе.

Поэтому со временем все эти факторы могут приводить к развитию патологий в яичниках.

На ранних этапах развития пограничная опухоль не имеет специфических симптомов, поэтому диагностировать ее в этот период достаточно сложно.

Чаще всего выявляют такие новообразования после проведения операции по удалению предположительно доброкачественной кисты и ее гистологического исследования. Поводом же для обращения к гинекологу в основном становятся тянущие болевые ощущения в области живота.

Причем неприятные ощущения чаще всего являются односторонними.

По мере прогрессирования новообразование может проявляться:

• вздутием кишечника;
• увеличением живота;
• резким похудением;
• постоянным ощущением усталости;
• одышкой;
• чувством насыщения после приема небольших порций пищи;
• повышением температуры тела.

В связи с тем, что подобные симптомы могут возникать также при развитии многих других патологий, для постановки диагноза женщине необходимо пройти полноценное комплексное обследование.

На основании жалоб пациентки и проведения осмотра врач может только предположить развитие патологического процесса. Диагностируется опухоль яичника пограничная только после проведения гистологического анализа.

Для подтверждения наличия новообразования могут также дополнительно назначаться лабораторные исследования, компьютерная томография и УЗИ. Однако дополнительные методики не помогут в идентификации типа образования.

Новообразования пограничного типа всегда лечатся оперативным путем. Это дает возможность не только устранять опухоли, но и снижать риск рецидивов. Однако объемы и методы хирургического вмешательства подбираются индивидуально в зависимости от размеров поражения, возраста пациентки и других факторов.

Если размеры пограничной опухоли соответствуют 1 степени – применяется органосохраняющая процедура. При ее проведении иссекается пораженная часть яичника или полностью весь яичник.

Кроме того, щадящее вмешательство, даже при распространенных формах пограничных новообразований, показано, если пациенткой является молодая нерожавшая женщина.

Однако нужно учитывать, что при выборе щадящей терапии, в будущем есть большая вероятность развития рецидивов.

Если же образование диагностировано у женщин зрелого возраста, либо когда процесс распространенный и соответствует 2 или 3 степени, то специалисты рекомендуют проводить ампутацию матки и ее придатков.

Данная процедура позволяет полностью исключить риск перехода патологии в злокачественное течение. В крайне редких случаях подобные хирургические вмешательства дополняются химической терапией.

Прежде всего, речь идет о случаях, когда во время оперативного вмешательства обнаруживаются инвазивные импланты (даже, если они полностью иссекаются). Схемы применяются те же, что и при раке яичников.

Специалисты многих клиник считают, что в рамках терапии пограничных новообразований всегда необходима не только операция, но и химическая терапия. Однако на такой тип опухолей она не влияет.

Поэтому вместо ожидаемого положительного результата женщина может испытать токсическое воздействие химических препаратов и развитие нейропатии.

Кроме того, химиотерапия не снижает вероятность развития рецидивов. Поэтому наиболее правильной считается следующая схема терапии: при наличии подозрительного образования нужно во время хирургического вмешательства провести гистологическое исследование. Если опухоль является пограничной, дальнейшие манипуляции определяются стадиями развития данного типа новообразований.

После проведения органосохраняющей терапии практически у всех женщин сохраняется менструальный цикл. Большая часть из них могут реализовать в дальнейшем и репродуктивную функцию. В каждом отдельном случае, вероятность того, что беременность наступит, а потом завершится рождением ребенка, напрямую зависит от таких критериев:

• обнаружения опухолевого процесса на начальной (1) стадии;
• адекватного проведение оперативного вмешательства;
• правильного подхода к планированию зачатия (забеременеть женщина сможет уже через несколько месяцев после процедуры, однако лучше всего отложить зачатие на 2-3 года);
• проведение полноценного обследования до наступления зачатия (например, исследования на онкомаркеры и УЗИ), которое поможет исключить рецидив заболевания.

Но так как вынашивание ребенка нередко протекает с осложнениями, беременность после лечения химиотерапией или оперативного вмешательства должна проходить под особым контролем специалистов. Поэтому такие пациентки должны относиться в группу риска по невынашиванию, позднему токсикозу, внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности.

Вместе с тем, беременным нужно помнить, что подобные осложнения могут быть связаны не только с перенесенными патологиями яичников, но и с другими факторами. К примеру, с возрастом женщины.

Если же оценивать здоровье детей на первом году жизни, рожденных от здоровых женщин и пациенток после хирургической терапии пограничных новообразований, то существенных отличий между ними нет.

После излечения женщины особое значение имеет вероятность рецидива пограничной опухоли. В особенности, если учитывать последствия изменений в организме, связанных с вынашиванием и рождением ребенка.

На сегодняшний день не существуют специфические мероприятия, которые могли бы исключить вероятность повторного развития опухоли. Однако снизить риски можно, если нормализовать гормональный фон и устранить нарушения обменных процессов.

Также стоит придерживаться рекомендаций специалистов относительно питания.

Частота рецидивов во многом зависти от стадии патологии и от того, насколько грамотным был проведенный лечебный курс. Если пограничное новообразование обнаружено на начальном этапе развития – вероятность рецидивов минимальна. При прогрессировании опухолей и их разрывах, риск повторного появления болезни возрастает.

Наиболее склонны к рецидивам муцинозные опухоли. Они не являются опасными для жизни. Поэтому в случае повторного развития образований этого типа увеличится лишь количество необходимых оперативных вмешательств. Однако выживаемость практически всегда равна 100%.

При других разновидностях пограничных новообразований специалисты тоже в основном дают благоприятные прогнозы.Но минимальный риск негативного исхода все-таки существует. На это могут повлиять состояние здоровья и индивидуальные особенности организма пациентки.

Пограничные опухоли яичников – это неоплазии женских гонад с низким злокачественным потенциалом, занимающие промежуточное положение между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Не имеют патогномоничной симптоматики, чаще всего больные жалуются на тазовые боли, снижение аппетита, тошноту и вздутие живота.

Диагностика включает гинекологическое исследование, УЗИ и определение уровня титров опухолевых маркёров, окончательный диагноз устанавливается после оперативного вмешательства. Лечение хирургическое. В зависимости от возраста пациентки и стадии процесса выполняется удаление новообразования или поражённого яичника, двусторонняя аднексэктомия, гистеровариоэктомия.

Единственный метод лечения – хирургический. Поскольку неоплазии во многом схожи со злокачественными новообразованиями, операция должна выполняться онкогинекологом – это позволяет улучшить прогноз, снизить вероятность рецидива. Вмешательство осуществляется через лапаротомический или лапароскопический доступ. Химиотерапия не назначается ввиду неэффективности (возможно, по причине низкой пролиферативной активности таких новообразований), по данным некоторых клинических исследований, ухудшает исход заболевания.

Объём хирургической операции зависит от стадии неоплазии и возраста больной, молодым женщинам по возможности проводится лечение, позволяющее сохранить фертильность. Пациенткам репродуктивного возраста при любой стадии может выполняться резекция яичника (яичников) при условии наличия в нём (них) здоровой ткани. При одностороннем тотальном поражении органа производится односторонняя аднексэктомия, при двустороннем – удаление обоих придатков матки или гистеровариоэктомия. Женщинам, достигшим постменопаузы, при опухолях I-IIIA стадиях с поражением одного яичника проводится односторонняя тубовариоэктомия, при двустороннем поражении – двусторонняя (иногда с удалением матки), при большей распространённости процесса – экстирпация матки с придатками.

В случае поражения брюшины удаляются крупные визуализируемые узлы. Первичная операция обязательно включает хирургическое стадирование для уточнения распространённости процесса и гистологической характеристики имплантов. С этой целью всем больным осуществляется резекция контрлатерального яичника и большого сальника, биопсия брюшины. По результатам гистологического исследования образцов назначается динамическое исследование или повторная операция. При выявлении участков со снижением гистологической дифференцировки – очагов инвазивного роста – применяются протоколы лечения инвазивного рака, включающие химио- и лучевую терапию.

Зачатие, беременность, деторождение

Последствия для деторождения при пограничной опухоли яичника могут быть различными. Если патология диагностирована вовремя, есть возможность провести органосохраняющую операцию, то женщина после этого может зачать, выносить, родить ребёнка. Возможно, потребуется дополнительная гормональная терапия, контроль овуляции или ЭКО.

Если новообразование имеет крупные размеры, её диагностировали поздно, сохранить половую железу невозможно, репродуктивная функция утрачивается.

Диагностика

Изучения жалоб и осмотра пациентки недостаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Выявить патологию специалист может только благодаря аппаратному исследованию. Могут использоваться следующие методики:

1. УЗИ. Специалист выявляет морфологические изменения яичника, определяет локализацию новообразования.
2. Компьютерная томография. Исследование позволяет более точно определить расположение и размеры опухоли.
3. Гистологическое исследование новообразования. Специалист берёт образец опухоли для лабораторного изучения. Только после этого анализа киста может быть отнесена к разряду пограничных новообразований.
4. Анализ крови. Исследование позволяет выявить анемию.

Впервые выявить опухоль зачастую удается на плановом УЗИ яичников

Чтобы начать правильное лечение, пограничная опухоль должна быть дифференцирована со злокачественными и доброкачественными образованиями.

Прогноз

Прогноз при пограничной опухоли яичника чаще всего благоприятный. При своевременно проведённой операции женщина быстро восстанавливается, остаётся работоспособной, чувствует себя здоровой. Опухолевидное образование может рецидивировать, тогда приходится проводить радикальную операцию, что приводит к утрате репродуктивной функции.

Осложнения обычно связаны с размером опухоли – она пережимает кровеносные сосуды, нарушает работу здоровых фолликулов, при этом изменяется гормональный фон, нарушается способность к формированию яйцеклеток.

Осложнения

Основное грозное и наиболее частое осложнение пограничных неоплазий (в основном, серозных) связано с десмоплазией – способностью эпителиальных клеток имплантов воспроизводить соединительную ткань. Результатом этого процесса становятся массивные очаги фиброза в брюшной полости, сдавливающие кишечник, что приводит к необратимым нарушениям его функции и кишечной непроходимости, нередко становящейся причиной гибели больной.

Другим опасным осложнением является малигнизация опухоли или имплантов. Возможны рецидивы со злокачественной трансформацией, характеризующиеся всеми свойствами аденокарциномы – агрессивным местным ростом, высокой вероятностью метастазирования в лимфатические узлы и отдалённые органы. Злокачественное превращение происходит достаточно редко, является причиной летального исхода, связанного с опухолью и её лечением, лишь в 0,7% случаев.

Предотвращение

Женщинам, имеющим предрасположенность к развитию подобной опухоли необходимо придерживаться определённых рекомендаций. Наиболее эффективные способы – это поддержание нормального гормонального фона, выявление, профилактика, лечение болезней половых путей, соблюдение половой гигиены, сексуальные контакты только со здоровыми партнёрами. Рекомендовать отказ от внутриматочной спирали или ранние роды врачи не считают нужным, поскольку полезность таких методов сомнительна.

Прогноз и профилактика

Прогноз пограничных опухолей яичника благоприятный. У женщин с первой стадией заболевания пятилетняя выживаемость составляет 99%, десятилетняя – 97%, со второй – 98% и 90% соответственно, с третьей – 96% и 88%, с четвёртой – 77% и 69%. Рецидивы чаще всего возникают через два года после лечения, наблюдаются в 35-50% случаев, после гистеровариоэктомии встречаются вдвое или втрое реже, чем после органосохраняющих операций. Рецидивы без злокачественной трансформации не ухудшают прогноз. Наличие инвазивных имплантов снижает показатель десятилетней выживаемости на 25-30%.